行政复议申请书

申请人：名称：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿＿＿＿　　年龄：＿＿＿
　　　　　　　　民族：＿＿＿　　职务：＿＿＿　　工作单位：＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿
被申请人：名称：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿
案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不
　　　服，申请复议。
申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：本申请书副本＿＿＿份。
　　原处理决定书＿＿＿份。
　　其它证明文件＿＿＿件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处
　　罚处理不当，程序违法等问题。